conference du professeur WODA

conference du professeur WODA

Message par Laurent45160 » 03 Juil 2016 13:35

Pr Alain WODA
Les stomatodynies : un modèle
de douleur neuropathique ?
Je vais vous présenter une hypothèse concernant les douleurs idiopathiques, douleurs neuro-faciales
idiopathiques, en particulier la stomatodynie, souvent appelé glossodynie qui a été travaillé avec
Christelle Gremeau-Richard en particulier et également Thuan Dao. Alors je vous présente très rapidement
la stomatodynie. Vous savez que ce sont des douleurs caractérisées par des brûlures sans qu’il y
ai aucun signe visible et qui sont souvent accompagnées de troubles du goût (dysgueusie) et de troubles
de la salivation qu’on appelle souvent xérostomie, mais en l’occurrence, il n’y a pas tellement de
perte du débit salivaire, mais plutôt une impression de salive anormale. La douleur est continue et sans
explication simple, s’il y a des explications systémiques, on ne parlera pas de stomatodynie.
Alors pourquoi étudier la stomatodynie ? Essentiellement parce que ça fait partie de ces douleurs dites
fonctionnelles ou non spécifiques, ces douleurs qui vont de la stomatodynie à la lombalgie, à la neuroalgo-dystrophie
dont on a parlé ce matin, en passant par les arthromyalgies de la face. Toutes douleurs
qui sont caractérisées par l’absence de cause organique simple et très souvent par un lien avec une
caractéristique sexuelle. C'est-à-dire, c’est très souvent des femmes (sauf la lombalgie pour laquelle
c’est plus souvent des hommes). Elles sont également caractérisées par un contexte anxio-dépressif.
Une diapositive pour dire que la stomatodynie est une entité bien caractérisée, qui est à la fois apparentée
aux autres douleurs idiopathiques neuro-faciales comme les arthromyalgies de la face ou l’algie
faciale atypique, mais qui s’individualise bien dans une étude centrique qui est représentée sur cette
étude.
Est-ce que c’est une douleur neuropathique ? En fait, les données récentes ont montré que oui. Il s’agit
bien d’une douleur neuropathique et la première raison de le penser, c’est que l’histologie à montrer
dans deux études différentes que les fibres nerveuses de la muqueuse buccale sont assez largement
dégénérées en présence d’une stomatodynie. Je répète que l’on ne voit absolument rien, on ne voit pas
de fibres nerveuses dégénérées à l’œil nu et donc il y a bien une lésion nerveuse, donc on peut penser
que la douleur est issue de ces lésions nerveuses et qu’il s’agit bien d’une douleur neuropathique. Je
vous rappelle que la définition de la douleur neuropathique, c’est une douleur qui est due à une lésion
ou un dysfonctionnement du tissu nerveux lui-même.
Au contraire d’une douleur somatique qui est la conséquence d’une lésion d’un organe quelconque,
d’un tissu quelconque et qui est transmis par le système nerveux. C’est donc totalement différent.
Alors il y a d’autres éléments qui permettent de confirmer ce point. Je vais vous l’expliquer très rapidement
sans rentrer dans les détails. Il y a des modifications de type électro-physiologiques, modifications
des réflexes, des modifications des potentiels évoqués, des modifications des seuils sensitifs, des
interactions fortes entre gustation et afférences somatiques ; en particulier Yves Boucher a donné des
arguments forts dans ce sens ; il y a aussi le fait que les applications topiques de lidocaïne ou de certains
psychotropes sur la langue (clonazépam cad rivotril®), ces applications ont une action bénéfique
sur la sensation douloureuse. Il y a également un contrôle neurovasculaire de la langue qui est associé
à la stomatodynie et des modifications de la composition salivaire qui est en fait ressentie par des
patients comme une sensation anormale de leur salive. Voilà maintenant une expérimentation que l’on
a faite avec Christelle Gremeau-Richard sur le clonazépam (rivotril®) qui montre que l’application topique
(je répète bien topique, parce que si vous donnez du rivotril® à sucer à un patient, il faut lui dire de
le cracher). Cette application sur la langue permet de soulager, en gros la moitié des cas, partiellement
ou en totalité et cette action est due à une action topique parce que si on regarde la concentration sérique
après avoir sucé le comprimé ou après l’avoir avalé, on constate que la concentration sérique est
complètement différente et on voit que sur 24 heures, un seul comprimé voire trois comprimés espacés
sur la journée n’atteignent jamais le seuil thérapeutique. C’est bien une action sur les récepteurs de la
langue qui est en cause. Donc d’une façon générale, ces données différentes montrent qu’il s’agit bien
d’une douleur neuropathique. Au delà de la stomatodynie cela voudrait dire qu’un certains nombres de
ces douleurs idiopathiques sont liées à des dégénérescences nerveuses ou au minimum à des dysfonctions
nerveuses, ce qui très important. La question suivante est : qu’est ce qui cause cette dégénérescence
nerveuse ? Si on veut essayer de trouver une cause, il nous a semblé qu’il faut rendre compte
de trois caractéristiques de ces douleurs en général et en particulier de la stomatodynie.
Première caractéristique : la sur-représentation d’un certain type de sujet, dans le cas de la stomatodynie,
il s’agit des femmes ménopausées. 108
Deuxième facteur à envisager : c’est la prévalence du contexte anxio-dépressif qui est commun à toutes
ces douleurs non fonctionnelles, non spécifiques.
Troisième point auquel il faut répondre : c’est la localisation exclusivement buccale des symptômes, ce
qui quand même est assez étonnant.
Alors on va prendre ces points les uns après les autres.
Premier point : la sur-représentation des femmes ménopausées. On a au moins dix femmes ménopausées
pour un homme et la moyenne d’âge est 60 ans. Quand ce n’est pas une femme ménopausée,
c’est une exception qui confirme la règle. La femme est jeune mais elle a été ovariectomisée ou
l’homme a un traitement anticancéreux pour la prostate. C’est presque systématique. Donc il y a très
peu d’exception. Cela veut dire quoi ? Ménopause, cela veut dire modification des hormones gonadiques,
des hormones sexuelles. Cela veut dire chute brutale des œstrogènes (œstradiol en particulier),
également des androgènes et au moment de la ménopause, la femme va dépendre très largement de
la sécrétion des surrénales pour son support en hormones gonadiques. Et on va voir après que ces hormones
sont éventuellement utilisées dans les tissus périphériques pour être synthétisées dans l’ensemble
des hormones stéroïdiennes utiles.
Si je résume le premier point : on a des femmes ménopausées et cela a des conséquences sur les hormones
gonadiques.
Deuxième point : c’est le contexte anxio-dépressif. Ce point est très documenté et cela a déjà été largement
sous entendu ce matin. Tous ceux qui ont vu des patients sont bien convaincus de cela. Il semble
qu’il y ait une forte prévalence de stress chronique post traumatique, c’est le syndrome de la guerre
du Golf ou le syndrome après un choc violent tel que la présence sur les lieux d’un accident ou d’un
attentat ou encore des anxiétés chroniques, des syndromes anxieux majeurs. La conséquence, pour
simplifier, est un désordre chronique de l’axe corticotrope. Et cela veut dire que le cortisol et d’autres
hormones aussi, mais surtout le cortisol n’est pas régulé correctement. Soit il y en a trop, soit il y en a
pas assez, soit au lieu de fluctuer normalement en réponse à une stimulation, par exemple : je cours
vers l’autobus, je vais le rater, donc je cours le plus vite possible, je suis en dépense physique et je vais
avoir immédiatement les trois réponses, c'est-à-dire le cortisol par la surrénale, l’adrénaline par la
médullosurrénale et la noradrénaline par les neurones. Ca c’est la réponse normale, nécessaire pour
que j’attrape l’autobus sans être malade. Si ma réaction n’est pas bien faite, si par exemple ça n’augmente
pas et bien je vais quand même courir mais après je vais être malade (douleurs musculaires, …).
Donc en résumé, l’anxiété, le contexte anxio-dépressif résulte dans un dysfonctionnement du contrôle
de la sécrétion du cortisol qui est aussi une hormone stéroïde extrêmement voisines des hormone
gonadiques ; on passe de l’une à l’autre très facilement. Voila la première pièce du puzzle. La pièce suivante
du puzzle, c’est que ça a des conséquences car ces hormones ont un effet sur le tissu nerveux.
Les œstrogènes en particulier sont neuroprotecteurs. Le cortisol est neuroprotecteur s’il est à bonne
dose, s’il est présent de façon constante, trop bas, trop haut, il semble qu’il soit délétère. Donc pas
assez d’œstrogènes d’un côté, pas assez d’hormones gonadiques d’un côté, on perd la protection.
Trop de cortisol de l’autre, on augmente, on est agressif et donc, c’est une possibilité d’action délétère
sur le système nerveux.
Premier élément : la prédominance des femmes ménopausées, 2ème élément le contexte anxiodépressif
et 3ème élément, le fait que la douleur soit extrêmement localisée. C’est aussi un point extrê-
mement intéressant et une autre pièce du puzzle. On s’est aperçu que toutes ces hormones stéroïdes
sont, je le répète extrêmement voisines. On pensait qu’elles étaient secrétées par les glandes endocrines,
et en fait c’est vrai, mais elles peuvent tout autant être secrétées par des tissus périphériques. Elles
peuvent être secrétées par la graisse, la peau et le tissu nerveux lui-même, dans le cerveau par exemple
mais aussi dans les cellules de Schwann contenues dans les nerfs. Ces neurostéroïdes peuvent
être synthétisés à partir de n’importe quel type de précurseur stéroïdien, il peut y avoir pratiquement
toute la synthèse des hormones stéroïdes dans les tissus périphériques. Et à ce moment là, on a exactement
les mêmes hormones, les mêmes stéroïdes, mais pas faites dans des glandes, mais faites dans
les tissus périphériques, on les appelle les neurostéroïdes ou stéroïdes neuroactifs car ils agissent aussi
beaucoup sur le système nerveux. Contrairement aux hormones qui ont une action générale, les neurostéroïdes
agissent au lieu même où ils sont synthétisés. Ils sont synthétisés dans des endroits très
spécifiques, ça peut tout à fait être seulement dans la bouche et pas du tout ailleurs, donc ça n’a pas
du tout le côté général qu’ont les hormones et donc le fait que les neurostéroïdes puissent être synthé-
tisés de cette façon là, d’une façon extrêmement localisée, permet de penser que c’est une bonne
explication à la localisation très restreinte de la stomatodynie par exemple. La diapositive suivante est
une présentation rapide des neurostéroïdes. En fait c’est tous les stéroïdes à partir du cholestérol qui
sont donnés (j’ai pas mis tout le schéma de synthèse des stéroïdes parce que cela aurait été trop compliqué),
mais sont surlignés en rouge les principaux neurostéroïdes qui semblent avoir une grande
action sur le tissu nerveux. En particulier, le 3alpha,5alpha,TH-PROG, c'est-à-dire le tétrahydroprogestérone
qui au moment de la réaction de stress est diminué, au contraire de la tétrahydrodésoxycorticostérone
qui est augmentée au moment du stress et puis dans ces neurostéroïdes, il y a celui dont vous
avez tous entendu parler, la DHEA, qui est surtout sécrétée par les surrénales.
Il semble que ces neurostéroïdes ont une action particulière sur les récepteurs GABA, les récepteurs 109
inclus dans les fibres nerveuses aussi bien centrales que périphériques, ce qui explique l’action du clonazépam
(rivotril®) qui est connu pour avoir une action sur les récepteurs GABA.
Nous arrivons avec ces différentes pièces du puzzle à l’ hypothèse suivante sur laquelle nous travaillons
en ce moment avec Yves Boucher. L’hypothèse est la suivante : lors de la stomatodynie, il y a des
changements dans la production des stéroïdes issus des gonades, des surrénales et des neurostéroï-
des et c’est l’ensemble de ces changements parce qu’ils sont simultanés qui concoure à établir une
neuropathie, donc une dégénérescence nerveuse.
De façon schématique, on arrive à ce type de schéma : dans une situation normale, on a les surrénales
qui secrètent entre autre la DHEA, la pregnénolone, la progestérone, aussi le cortisol bien sûr et ce
sont ces stéroïdes qui sont les précurseurs privilégiés des neurostéroïdes. Ces précurseurs vont, via les
neurostéroïdes, assurer la neuroprotection du tissu nerveux en même temps que les stéroïdes gonadiques.
Lorsque l’on est en présence d’une anxiété chronique éventuellement post-traumatique, il va y avoir un
dysfonctionnement des surrénales qui est ici représenté par une croix, mais ce n’est pas une suppression,
la concentration de cortisol peut être trop ou pas assez importante ou ne pas apparaître au bon
moment. On va donc avoir un dysfonctionnement des surrénales et un dysfonctionnement de la protection
nerveuse. On a encore par l’activité gonadique des précurseurs qui permettent d’assurer la synthèse
en neurostéroïdes locales et la protection. Et puis au moment de la ménopause, on a plus cela et
à ce moment là, ça devient la catastrophe. il n’y a plus la protection et on va avoir dans un premier
temps une dysfonction de l’activité des fibres fines (parce que tout cela joue sur les fibres fines et
les fibres fines buccales, celles qui assurent la brûlure, celles qui assurent le contrôle de la salivation et
celles qui assurent la gustation). Et donc on retrouve les trois signes principaux (brûlure, dysgueusie et
xérostomie) impliquant un changement dans la composition salivaire. Et puis assez rapidement, ce dysfonctionnement
si le mécanisme continue et il n’y a pas de raison pour qu’il ne continue pas, ce dysfonctionnement
va se traduire par non plus une dysfonction, mais par une modification de la structure
des fibres nerveuses et donc on va avoir une lésion irréversible des fibres fines, lésions irréversibles qui
avaient été vu par différents auteurs que je vous ai présenté en début de topo. On arrive donc cette
fois-ci à avoir une douleur spontanée. Il y a aussi dans le même temps des modifications éventuelles,
en plus ou en moins ou en absence de contrôle adapté, du cortisol sécrété par les surrénales.
Donc en résumé, initialement on pourrait avoir une neuropathie fonctionnelle et qui pourrait être réversible
si on supprimait la cause, c'est-à-dire le dérèglement stéroïdien et dans un 2ème temps, la dysfonction
va se traduire par une lésion nerveuse. Comme les lésions des fibres nerveuses ne se guérissent
pas, ça devient une neuropathie irréversible et à ce moment là, ça explique tout à fait que l’on peut
faire tous les traitements de substitution endocriniens sans observer d’effets dans les stomatodynies,
dans les algies faciales atypiques, dans les odontalgies atypiques. Le cas des arthromyalgies n’est
peut-être pas très différent, mais je ne veux pas m’engager là-dessus.
Président de la séance :
J’en profite pour féliciter le groupe de Clermont parce que c’est vrai que quand nous voyons ces
patients présentant des stomatodynies, nous sommes très dépourvus en terme de prise en charge thé-
rapeutique et que même si le clonazépam en action topique ne donne pas des résultats à 100 %, ça
permet quand même de proposer un traitement à ces patients.
Laurent45160
 
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Re: conference du professeur WODA

Message par cartes82 » 03 Juil 2016 14:25

Tres bon article mais qui confirme un cotes souvent irréversible de cette maladie

Donc en résumé, initialement on pourrait avoir une neuropathie fonctionnelle et qui pourrait être réversible
si on supprimait la cause, c'est-à-dire le dérèglement stéroïdien et dans un 2ème temps, la dysfonction
va se traduire par une lésion nerveuse. Comme les lésions des fibres nerveuses ne se guérissent
pas, ça devient une neuropathie irréversible et à ce moment là, ça explique tout à fait que l’on peut
faire tous les traitements de substitution endocriniens sans observer d’effets dans les stomatodynies,


Si je comprends bien, la stomato dégénère dans le temps pour devenir une maladie irreversible? Et pourtant on trouve quelques cas de guérison (mais cela semble être une très grande minorité
cartes82
 
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Re: conference du professeur WODA

Message par leportlassard » 05 Fév 2017 21:09

Bonsoir Pr WODA il y a maintenant 12ans que vous me connaissez je suis Mme Lassard je venais vous voir alors que vous excerciez avec Mme GRemeau Richard mais je suis déçue la médecine n'a pas avancé assez vite on en parle pas assez pas de recherche sur ce sujet donc pas de médicaments pas de guérison moi je suis après 13ans de souffrance au même point .penser à nous tous merci cordialement Mme Lassard
leportlassard
 
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Re: conference du professeur WODA

Message par camille » 07 Fév 2017 18:25

suivie par le docteur woda et le docteur christelle gremau richard pendant plus de12 ans j'ai tout éssayée visite récente a ambroise parret ave le docteur Boussahira et malgré ce parcours les douleurs sont de plus en plus fortes que me reste il ? je pense vraiment l'envisager.
camille
 
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